Какие факторы влияют на продолжительность жизни с болезнью паркинсона

Болезнь паркинсона: продолжительность жизни пациентов

Что такое болезнь Паркинсона?

Заболевание поражает нервную систему, вызывает дегенеративные процессы и отличается медленным прогрессированием. Поражает преимущественно лиц 40-85 лет. Основное проявление болезни Паркинсона – нарушение двигательной функции, которое иначе называют «дрожательный паралич». В клинической картине присутствуют такие симптомы:

  • снижение двигательной активности;
  • тремор конечностей (дрожание);
  • скованность мышц;
  • замедление речи, мышления, эмоционального отклика;
  • нарушение равновесия;
  • расстройства психики;
  • вегетативный синдром: бессонница, шум в ушах.

Патогенез болезни заключается в сбоях выработки дофамина, который дает тормозящий эффект. Точные причины не выявлены, но установлены факторы риска:

  • генетическая предрасположенность (в основном для детской формы заболевания);
  • возрастные изменения в ЦНС (уменьшается количество нервных клеток);
  • неблагоприятная экологическая обстановка (химикаты, пестициды, тяжелые металлы, яды);
  • прием лекарственных препаратов (нейролептиков);
  • черепно-мозговые травмы;
  • постоянные стрессы, недосыпы;
  • неправильное питание;
  • вирусные или бактериальные энцефалиты;
  • недоброкачественные новообразования;
  • атеросклероз;
  • сбои эндокринной системы;
  • паралич мимических мышц (лицо-маска).

От причины патологии напрямую зависит то, сколько проживет пациент с болезнью Паркинсона, а также то, как именно ему помочь. Для постановки диагноза следует сделать электроэнцефалографию (ЭЭГ), МРТ головного мозга, пройти осмотр у невролога.

Каково живется больным и их близким

В России болезнь Паркинсона есть примерно у 210–220 тыс. человек. Но эти данные рассчитаны по косвенным показателям, а единого реестра не существует. Анастасия Обухова, кандидат медицинских наук с кафедры нервных болезней Сеченовского университета и специалист по болезни Паркинсона, считает эту статистику заниженной. «Многие больные впервые приходят уже на развернутых стадиях болезни. При расспросе удается выяснить, что признаки появились еще несколько лет назад. У большинства наших людей действует принцип «Пока гром не грянет, мужик не перекрестится»: они читают в интернете, спрашивают соседок, а к врачу не обращаются. Это в Москве, а в маленьких городках и поселках к врачу идут только если совсем помирают», — объясняет Обухова.

Вдобавок попасть на прием не так-то просто. Для этого сначала нужно сходить к терапевту, чтобы тот направил к неврологу. Но и тогда нет гарантии, что человеку поставят правильный диагноз и назначат нужное лечение. «Врач в поликлинике не может разбираться во всем, поэтому должен послать больного к узкому специалисту. А окружных паркинсонологов, по-моему, убрали. Во всяком случае, пациенты на это жаловались», — рассказывает Обухова. Правда, если больной все-таки попал к нужному доктору, лечить его будут на мировом уровне. Оттого в Россию с болезнью Паркинсона прилетают даже из других стран.

Одиссею по кабинетам приходится часто повторять, потому что болезнь прогрессирует — терапию нужно подстраивать. Лечение обходится дорого: месячный запас некоторых лекарств стоит по 3–5 тыс. рублей, а на поздних стадиях назначают сразу несколько препаратов. «В районных поликлиниках лекарства иногда дают бесплатно, но только дешевые дженерики. Комментировать их качество не буду. Иногда нужных лекарств нет. Тогда их заменяют чем-то другим. Пациентам от этого плохо», — объясняет Обухова.

Что такое болезнь Паркинсона?

Болезнь Паркинсона (БП) относят к дегенеративным заболеваниям головного мозга, провоцирующим постепенное отмирание его клеток. Симптоматика нарушения впервые была описана в XIX столетии доктором Джеймсом Паркинсоном, давшим заболеванию свое имя.

Патология склонна развиваться в преклонном возрасте (после 60-65 лет), и чаще поражает сильную половину человечества. Среди известных личностей, имевших данный синдром, значатся испанский художник Сальвадор Дали, Папа Римский Иоанн Павел II, американский боксер Мохаммед Али и другие.

Точно ответить на вопрос, почему развивается БП, врачи часто затрудняются. Возникновение патологии чаще всего ассоциируется с негативной наследственностью и естественными процессами старения. В других случаях к болезни приводят:

  1. Черепно-мозговые травмы.
  2. Инфекции (энцефалит).
  3. Сосудистые патологии (атеросклероз, поражающий мозговые сосуды).
  4. Опухолевидные процессы во внутричерепном пространстве.
  5. Дефицит в организме витамина D.
  6. Частые интоксикации, связанные с алкоголизмом или наркоманией.

БП отличают медленное течение, неуклонное прогрессирование негативной симптоматики. К первым признакам развивающейся патологии относят слабо выраженную дрожь конечностей, утрату пальцами прежней ловкости, периодические провалы в памяти. Постепенно клиника заболевания дополняется ригидностью мышц, невнятной речью, ухудшением мышления, депрессией, вегетативными нарушениями.

Заключительная стадия болезни нередко развивается спустя 10 лет с момента обнаружения первых патологических признаков. На последнем этапе синдрома Паркинсона пациент теряет способность к адекватному восприятию окружающего мира, самообслуживанию, становится полностью обездвиженным.

Диагностика

При обращении к врачу на любом этапе развития заболевания назначается клиническое обследование, которое способствует определению точного диагноза. Врач опирается на следующий алгоритм:

  • осмотр и выявление признаков, подтверждающих наличие паркинсонизма;
  • определение характера заболевания: вторичный паркинсонизм, вызванный заболеваниями сердца и поражениями головного мозга, или самостоятельный;
  • подтверждение диагноза на основании данных собранного анамнеза и проведенных лабораторных и прочих диагностических процедур.

Чаще всего применяют современную диагностику: КТ, МРТ, ПЭТ или назначают обследование сосудов головного мозга (РЭГ, ЭЭГ).

В качестве характерных симптомов выступают признаки, подтверждающие тонус мышц, длительное течение заболевания и его прогрессирование. Например, пассивное сгибание сустава должно сопровождаться расслаблением ближайших мышц, а у больного, наоборот, происходит их сокращение.

Симптомы болезни Паркинсона

Симптомы болезни Паркинсона на ранней стадии могут быть малозаметными. Сначала больной замечает у себя дрожание либо неловкость в одной руке или ноге. Возникает общая скованность, походка затрудняется. Амплитуда движений тремора в начале болезни может менять степень выраженности – усиливаться после эмоциональных переживаний, уменьшаться после отдыха. Со временем наблюдается ограничение подвижности при шевелении пораженной ноги/руки. Спина становится более сутулой. Длина шага укорачивается.

К первым признакам болезни Паркинсона у женщин и мужчин также относятся:

  • боль в конечностях, спине;
  • чувство сжатия в области икроножной мышцы/плеча;
  • мышечные судороги;
  • бессонница;
  • повышенная утомляемость;
  • депрессия.

Помимо этого, могут возникать некоторые вегетативные расстройства: импотенция, запоры, нарушения мочеиспускания и потоотделения, ортостатическая гипотензия, себорейный дерматит.

Основными признаками болезни Паркинсона при уже развившейся клинической картине являются:

  • Ригидность. Тонус мышц повышается, появляется повышенное сопротивление пассивным движениям. Оно может быть прерывистым либо монотонным (в первом случае говорят о феномене «зубчатого колеса», во втором – о феномене «восковой куклы»).
  • Гипокинезия. Инициация произвольных движений становится затруднительной, больной становится медлительным. Он не может генерировать адекватное по темпу и силе мышечное усилие. К симптомам данного состояния относят:

— тихую речь (гипофония);

— бедность реакций лицевой мимики (гипомимия);

— очень редкое мигание;

— мелкий почерк (микрография);

— укорочение длины шага (брахибазия);

— затруднения при поднятии со стула, ходьбе, поворотах в стороны;

— уменьшение размахивания руками во время передвижения (ахейрокинез).

  • Постуральная неустойчивость. В норме постуральные рефлексы помогают поддерживать равновесие во время ходьбы, стояния на месте. Если они ослабевают, человек не может удержаться, когда встает, ходит, совершает повороты. Из-за этого он часто падает. Стремясь встать и пойти, он изменяет направление своего движения. Со стороны это выглядит как топтание на одном месте.
  • Тремор покоя. Начинают дрожать конечности, голова. Движения рук напоминают «счет монет». Патология может быть односторонней или ассиметричной. Она наблюдается в 80-85% случаев.

Помимо названных симптомов, при болезни Паркинсона могут возникать:

  • слюнотечение;
  • деменция;
  • синдром беспокойства ног;
  • дисфагия (затрудненное глотание);
  • дизартрия (нарушение произношения).

Если Вы обнаружили у себя схожие симптомы, незамедлительно обратитесь к врачу. Легче предупредить болезнь, чем бороться с последствиями.

Стадии болезни Паркинсона

По скорости течения патологию делят на 3 формы:

  1. Быстрая – трансформация от стадии к стадии происходит за 2 года.
  2. Умеренная – прогрессирование болезни происходит в течение 3-5 лет.
  3. Медленная – смена стадий происходит спустя 5 и более лет.

В классификации по симптоматике присутствует 5 стадий болезни Паркинсона:

  1. Начальная – наблюдается тремор одной из конечностей (обычно – верхних), беспокоит пациента слабо, выражен незначительно. Трудоспособность не нарушена, походка в норме, но присутствуют небольшие изменения мимики.
  2. Вторая – тремор двухсторонний, сопровождается слабым параличом мимических мышц. Нормальная походка и устойчивость сохраняются.
  3. Третья – походка становится шаркающей, шаги мелкими, пациент боится потерять равновесие. Посторонняя помощь человеку не нужна.
  4. Четвертая – возникают проблемы с передвижением, шарканье ярко выражено, нарушение равновесия усиливается. Тремор верхних конечностей может быть слабым. В быту больному нужна помощь, преодолевать длинные расстояния он не в состоянии.
  5. Пятая – наблюдается потеря трудоспособности, невозможность передвигаться на ногах и стоять, требуется инвалидное кресло. Организм истощен.

Многих волнует именно последняя стадия Паркинсона. Сколько живут пациенты с этим состоянием? Все зависит от скорости течения болезни, лечения, а также общего состояния здоровья. Средняя продолжительность жизни на последней стадии составляет 10-15 лет.

Причины, симптомы

Ни одна болезнь не может появиться без наличия определенных причин или факторов в жизни человека. Паркинсон не является исключением. Чтобы избежать такого неприятного положения, следует постараться избежать максимального количества возможных причин болезни. Симптомы же не ограничиваются нарушением подвижности с тремором и оказывают прямое влияние на то, сколько живут с Паркинсоном больные люди.

Причины

На развитие болезни могут повлиять сразу несколько факторов. Чаще всего прямую причину удается выявить на этапе диагностики, но иногда лечение назначается без информации о том, что именно вызывало проблему.

К причинам развития заболевания относят:

  • Генетическая предрасположенность;
  • Старческий возраст, возрастные изменения внутри организма;
  • Эндокринные болезни, поражения нервной системы или сосудов, инфекции;
  • Черепно-мозговые травмы, заболевания сосудов;
  • Неправильный образ жизни, вредные привычки, алкоголизм, недосып, стрессы;
  • Экологическое загрязнение в месте проживания, работа на заводе;
  • Прием нейролептиков при длительном лечении от других болезней.

Любая из этих причин способна спровоцировать развитие Паркинсона, а заболевать может даже абсолютно здоровый человек.

Симптомы

Проявления болезни приносят массу проблем даже в тех случаях, когда степень развития Паркинсона не так опасна. Они могут значительно ограничивать возможности больного, а также лишать его полноценной жизни.

Признаки болезни могут состоять из следующих симптомов:

  • Медлительность движений;
  • Постоянное напряжение мышц;
  • Тремор конечностей;
  • Незначительная сутулость;
  • Изменение походки;
  • Болезненные ощущения в суставах;
  • Невнятность речи;
  • Заторможенность интеллекта;
  • Апатия, депрессия;
  • Сбой в работе ЖКТ;
  • Нарушения работы половых органов.

Проявляться могут как только несколько симптомов, так и сразу все. Их яркость зависит от формы и стадии болезни. Если к ним присоединяются иные нарушения, то не исключено развитие осложнений.

Осложнения, приводящие к смерти

Современным врачам хорошо известно, от чего умирают при болезни Паркинсона. Последняя стадия БП чаще всего протекает с разнообразными осложнениями, ведущими к летальному исходу. Наиболее распространены следующие патологические состояния:

  • аспирационная пневмония – до 40 % случаев;
  • инфаркты, нарушения кровообращения в мозге – у 25 % больных;
  • психозы и галлюцинации, приводящие к суициду – около 15 %;
  • онкологические процессы – 10 %;
  • инфекционные поражения – 5%;
  • пролежни – 2 %.

Среди перечисленных причин смертности пациентов преобладает аспирационная пневмония. Эта патология приводит к гибели каждого четвертого больного, и нередко развивается на фоне хронических заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Развитие аспирационной пневмонии связывается с ухудшением глотательного рефлекса. При наличии подобного нарушения кусочки употребляемых продуктов и небольшие количества жидкости проникают в область нижнего отдела легких. Нередко к имеющейся патологии присоединяется инфекция. Ослабленный иммунитет больного не способен противостоять распространению микробов и последующему возникновению тяжелого осложнения.

Наиболее ранним признаком нарушенного глотательного рефлекса становится обильное слюнотечение. К нему присоединяются кашель, удушье, связанное с приемом пищи. В подобных случаях пациентам назначаются антихолинергические препараты, избавляющие от патологического состояния. Также прибегают к инъекциям ботулинического токсина в область слюнных желез, в результате чего положительный эффект поддерживается на протяжении нескольких месяцев. В тяжелых случаях больного переводят на парентеральное питание, осуществляемое при помощи специального зонда.

Как продлить срок жизни?

Многое зависит от привычек человека, места обитания, образа жизни: если он испытывает постоянные умственные и психологические нагрузки, занят тяжелым трудом, износ организма и нервной системы происходит быстрее. Кроме того, картину усугубляют недосыпы, стрессовые ситуации.

Немаловажна и схема терапии: по результатам проведенных исследований пациенты с болезнью Паркинсона, которые принимали Леводопу, имели более продолжительный срок жизни. Однако с этим лекарством все не так просто: на ранней стадии его не применяют, а на поздних от него слабый эффект, есть привыкание, требуется правильно подобрать дозу и схему приема.

Также на срок жизни у пациентов с болезнью Паркинсона благоприятно влияет соблюдение диеты, получение регулярной физической нагрузки (гимнастика, танцы), которая развивает сложную координацию и способствует усиленной выработке дофамина. На поздних стадиях следует внимательно контролировать клиническую картину патологии.

  • Витамин Д: сколько принимать взрослым капель?
  • «Аквадетрим»: сколько капель взрослому человеку принимать?

Подводя итог, стоит еще раз подчеркнуть, что дегенеративные процессы в нервной системе необратимы, и это очень тяжелый диагноз – болезнь Паркинсона. Сколько с ней живут, определяется стадией заболевания, его течением, сопутствующими патологиями, но современная медицина все же разработала способы максимально улучшить качество и срок жизни пациента. Главное – своевременно обратиться к врачу и соблюдать все его рекомендации.

Особенности болезни Паркинсона

Для заболевания характерны 3 основные признаки — тремор конечностей, ригидность мышц и скованность движений. На начальных стадиях они слабо выражены, а затем прогрессируют и со временем приводят к полной потере двигательной функции.

Несмотря на универсальность шкалы Хен-Яра, развитие болезни Паркинсона проходит индивидуально для каждого больного:

  • каждая стадия может длиться только несколько месяцев, а может растянуться на годы;
  • иногда наблюдаются резкие переходы между стадиями: на смену первой стадии приходит третья, вторая сменяется четвертой, третья — пятой;
  • возможно выраженное улучшение состояния здоровья, благодаря которому больной возвращается на предыдущую стадию.

Врачи пытаются разработать методы диагностики болезни Паркинсона на ранних стадиях, что позволит подобрать эффективное лечение. В результате удастся улучшить качество жизни больного и сохранить активность до глубокой старости.

Стадии прогрессирования недуга

Учеными была разработана специальная шкала, позволяющая оценивать степень развития болезни и, соответственно, длительность жизни.

Прогрессирование Паркинсонизма

Таблица. Стадии паркинсонизма

Стадия Симптоматика
Первая стадия Начинается проявление симптоматики болезни, но пока что только с одной стороны тела.
Вторая стадия Симптомы наблюдаются уже с обеих сторон, но равновесие пациента при этом не нарушено.
Третья стадия Равновесие уже нарушается, то больной по-прежнему способен полноценно за собой ухаживать.
Четвертая стадия Тело больного обездвижено, ему нужна помощь посторонних. Но стоять и передвигаться он при этом может самостоятельно.
Пятая стадия Паркинсонизм прогрессирует, пациент способен передвигаться исключительно в инвалидной коляске. Если человеку никто не помогает, то он может только лежать в постели.

Продление жизни

Когда больной пройдет все необходимые диагностические процедуры, ему будет поставлен окончательный диагноз. Иногда этот процесс затягивается, т.к. симптоматика может оказаться расплывчатой и схожей с другими заболеваниями. Сразу после проверки, что у человека именно эта болезнь, врач назначит терапию, которая позволит оставаться в нормальном состоянии и жить настолько долго, насколько это возможно.

Лечение включает в себя множество способов воздействия на недуг

Очень важно выполнять все меры, которые будут назначены доктором, т.к. только такой подход позволит добиться результата

Пациенту назначают:

  • Физиотерапевтические процедуры;
  • Лечебную физкультуру;
  • Классическую диету;
  • Психотерапию.

Вместе с этим обязательно нужно принимать лекарства. Они помогают лечить болезнь, снижая ее воздействие на мозг. Выписывают препараты разных групп. Наиболее популярные:

  • «Лизурид»;
  • «Мидантан»;
  • «Леводоп»;
  • «Пиридоксин»;
  • «Циклодол».

Дополнительно допустимо воспользоваться народными средствами. Для этого нужно сделать настой из овса, чабреца, мелиссы, пиона, душицы или ромашки. Если болезнь прогрессирует до 4 или 5 стадии, то потребуется ухаживать за больным. При отсутствии родственников этим могут заняться специалисты в реабилитационном центре.

Классификация

Болезнь относится к нервно-физиологическим, что делает ее довольно опасной. Она вызывает постепенное отмирание клеток головного мозга, а также прекращение выработки дофамина, который очень важен для человека. Основным следствием заболевания является состояние дегенерации функций организма и мозга.

Стадии

Для болезни Паркинсона выделено сразу две классификации по стадиям. Первая по Хен-Яру, а вторая классическая. Обе они применяются врачами для постановки диагноза, т.к. позволяют максимально точно и кратко описать состояние пациента.

По Хен-Яру выделено 3 стадии:

  1. Ранняя. Мозг поврежден незначительно, симптомы минимальны, может проявляться тремор верхних конечностей.
  2. Развернутая. Поражение мозга более серьезное, симптомы проявляются достаточно активно, нормализовать состояние трудно даже при качественном лечении.
  3. Поздняя. Мозг работает неэффективно, больной не может вставать и двигаться, социализация очень низкая.

Вторая классификация по стадиям состоит из 5 этапов болезни:

  1. Первая стадия характеризуется проявлением симптомов с одной стороны.
  2. Вторая стадия сопровождается распространением симптомов на вторую часть тела.
  3. Третья стадия отличается появлением незначительной постуральной неустойчивости.
  4. Четвертая стадия частично ограничивает человека в возможности полноценно двигаться.
  5. Пятая стадия лишает способности двигаться, заставляя вести лежачий образ жизни.

Количество времени, сколько живут люди с развитой болезнью Паркинсона, во многом зависит и от стадии. Поэтому ее определение имеет большое значение для составления будущего прогноза с планированием терапии.

Формы

Болезнь Паркинсона классифицируется не только по стадиям, но и по формам. Причем со временем одна может перетекать в другую, что заставит врача изменить ранее поставленный диагноз и скорректировать план лечения.

Всего существует 6 форм:

  1. Ригидная – все мышечные ткани постоянно напряжены, способность двигаться ограничена.
  2. Дрожательная – ригидностей не наблюдается, проявляется сильно выраженным тремором конечностей.
  3. Акинетическая – непроизвольные движения отсутствуют, конечности подконтрольны больному.
  4. Ригидно-дрожательная – сопровождается тремором, сочетающимся с напряжением мышц.
  5. Дрожательно-ригидная – наблюдается тремор при движениях, в остальное время он отсутствует.
  6. Акинетико-ригидная – конечности не страдают от тремора, симптоматика состоит из немоторных проявлений.

С помощью определения формы врачам удается узнать степень заболевания. При легких видах Паркинсона шансы на сохранение жизни остаются относительно высокими, а при тяжелых, например, акинетико-ригидной, прогноз будет неблагоприятным.

Сколько живут больные Паркинсоном?

Само поражение нервной системы хоть и необратимое, а также довольно тяжелое, причиной смерти является редко. Общий срок жизни у пациентов с болезнью Паркинсона и здоровых людей одинаков. Его сокращают сопутствующие заболевания, а также исходные причины патологии. Кроме того, врачи утверждают, что роль играет возраст, в котором у пациента возникла болезнь Паркинсона:

  • 25-40 лет – организм лучше переносит сбои в нервной системе, поэтому человек может прожить еще 30-38 лет;
  • 40-65 лет – износ организма выше, средняя продолжительность жизни составляет 20 лет;
  • старше 65 лет – большое количество сопутствующих заболеваний приближают летальный исход, поэтому срок жизни составляет 5-10 лет.

По данным статистики у 25% пациентов уже в первые 5 лет наступают инвалидизация или смерть, однако это происходит преимущественно при быстром развитии патологии. После 15 лет болезни Паркинсона умирают 89% пациентов и только 11% переходят этот рубеж.

Прогноз

Каждому пациенту стоит быть особенно внимательным при малейших признаках развития такой патологии. Проявления болезни Паркинсона и то, сколько с ней живут, – все зависит от многих факторов. Заболевание уничтожает нейроны головного мозга, многократно сокращая их количество. Постепенно это приводит к очень тяжелому состоянию, в результате которого может наступать смерть.

Наименее благоприятный прогноз получают пожилые люди, а также те, кто столкнулся с наиболее сложными формами болезни. Последнее касается акинетико-ригидного вида Паркинсона, т.к. он прогрессирует очень быстро, а симптомы проявляются еще сильнее. Многие больные такой формой заболевания становятся инвалидами в разы быстрее других пациентов, а также чаще умирают.

Ранее такая болезнь приводила к инвалидности через 1-2 года, а приближение смерти можно было ждать через 5-8 лет. Теперь же современная медицина позволила улучшить положение больных и дать им больше шансов. Проживать люди с Паркинсоном могут около 20 лет, если их возраст составляет от 40 до 65 лет, при этом более молодые могут рассчитывать на увеличение срока оставшейся жизни почти до 40 лет. Однако пожилые, кто старше 65 лет, не способны выдержать более 5 лет. Таких показателей достаточно, чтобы пациенты могли умирать от естественных причин, а не от болезни. Стоит заметить, что поздние стадии Паркинсона или тяжелые формы заставят приближаться смерть намного быстрее, а прогноз будет неблагоприятным.

На то, сколько человек проживет, влияет множество факторов. Наиболее важны следующие из них:

  • Возраст пациента;
  • Форма и стадия болезни;
  • Генетика;
  • Интенсивность терапии;
  • Наличие иных патологий;
  • Качество жизни.

Умирают больные зачастую по естественным причинам. Однако нередки случаи развития осложнений, например, бронхопневмонии, инфекции, инфаркта или онкологических патологий. Иногда у пациентов появляется бред с галлюцинациями, что может привести к суициду.

При болезни Паркинсона человек получает инвалидность. Ее группа зависит от стадии заболевания:

  • 3 группа – при 2 или 3 стадии;
  • 2 группа – при 3 или 4 стадии;
  • 1 группа – при 4 или 5 стадии.

Получение группы инвалидности – нелегкий процесс. Больному придется пройти массу диагностик, а потом регулярно подтверждать свой диагноз для специальной комиссии. В некоторых случаях, когда при болезни Паркинсона симптомы и прогноз для жизни неблагоприятны, инвалидность может быть присвоена навсегда, что позволит не подтверждать ее в будущем.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: