Направления реабилитации после черепно-мозговой травмы

Кома после черепно мозговой травмы – уровень коматозного состояния и выход из него - мир здоровья

Причины

Травмы черепа и мозга чаще происходят у активных людей в возрасте от двадцати до пятидесяти лет. Люди старше пятидесяти лет получают мозговую травму из-за того, что у них, в силу возрастных изменений, нарушается координация движений.

ЧМТ у детей школьного возраста случаются из-за множества причин, среди которых падения во время катания на роликах, скейтборде или велосипеде, удары по голове во время драки или баловства, падения с высоты (чаще с деревьев или турников), во время спортивных занятий.

У ребенка, которому исполнился 1 год и малыша в дошкольном возрасте повреждение возникает из-за не развитого чувства опасности и большой любознательности. Малыши первого года жизни постоянно лезут в опасные места и падают.

У грудничка намного реже можно встретить серьезные травмы головы, так как он имеет подвижные кости черепа. Несчастные случаи у деток в таком маленьком возрасте происходят по причине родительского недосмотра. Младенцев могут оставлять одних на пеленальном комоде или диване, и даже если минуту назад ребенок еще не умел ворочаться, стоит родителям отвернуться, как он летит вниз головой.

Кома после черепно-мозговой травмы

Закрытая черепно-мозговая травма – самое распространенная причина повреждения структур центральной нервной системы. Если произошло тяжелое нарушение церебральной ткани, может наступить кома, которая чревата инвалидизацией или летальным исходом.

Нарушение сознания: механизм появления

После повреждения центральной нервной системы вследствие получения черепно-мозговой травмы человек теряет способность реагировать на любой внешний раздражитель. Психоэмоциональное состояние нарушается полностью, пострадавший не может контактировать с окружающими людьми. Наступает кома.

Кома при ЧМТ характеризуется погружением человека в специфическое состояние, которое связано с угнетением определенных зон ЦНС. Пострадавший не реагирует на болевой синдром, яркий свет и громкий звук, у него отсутствуют рефлексы.

Сознание нарушается при повреждении определенных отделов в головном мозге, которые отвечают за речь, мышление, бодрствование, рассуждение. Исходя из степени повреждения, потеря сознания может иметь разную длительность:

  • легкая черепно-мозговая травма (например, ушиб): нарушение сознания не происходит или длится не более 5 секунд;
  • травма средней тяжести (например, открытая ЧМТ): длительность нарушения сознания – 2 часа-2 дня;
  • травма тяжелой степени: наступает глубокая кома и вегетативные состояния.

Кома после ЧМТ – не отдельное заболевание, а лишь последствие поражения ЦНС. Если наблюдается тяжелое общее состояние, которое угрожает жизни человека, его могут погрузить в искусственную кому. Такое состояние позволяет вызвать контролируемое снижение деятельности рефлексов и жизненно важных функций.

Искусственная кома заключается во введении в организм специальных медикаментов. При этом дыхательную функцию осуществляет аппарат вентиляции легких.

Характерные симптомы

Кома после черепно-мозговой травмы в первую очередь характеризуется нарушением сознания. Все симптомы такого состояния можно разделить по степени его тяжести:

  1. Поверхностное нарушение сознания. Человек погружается в глубокий сон. При попытке заговорить с пострадавшим он может открывать глаза, а иногда – заводить разговор. Речь – с препинаниями. Больной может осуществлять легкие движения конечностями.
  2. Обычная кома. Больному под силу издавать звуки, непреднамеренно открывать глаза и совершать резкие движения руками. Врач может зафиксировать конечности пострадавшего специальными приспособлениями во избежание нанесения физических увечий.
  3. Глубокая кома. Полностью отсутствуют рефлексы и подвижность, дыхательная функция. Реакции на болевой синдром нет, так же, как на свет зрачков.

Иные последствия ЧМТ

К последствиям черепно-мозговой травмы относят не только кому. Таковые зависят от степени тяжести повреждения. Не всегда осложнения возникают уже в первые недели или месяцы после получения травмы. Иногда негативные последствия развиваются спустя длительное время, что больше характерно для детей. В пожилом возрасте ЧМТ часто приводит к смертельному исходу.

К последствиям черепно-мозговой травмы относят:

  • внешние проявления: гематома, отечность тканей, боль, лихорадочный синдром, общее недомогание и др.;
  • паралич ног или (и) рук частичного или полного характера;
  • утрата чувствительности кожного покрова в нижних или (и) верхних конечностях;
  • болевой синдром в голове, имеющий хронический характер;
  • потеря зрительной, слуховой, речевой функции, памяти;
  • нарушение дыхательной функции, глотания;
  • невозможность контроля мочеиспускания и дефекации;
  • посттравматический эпилептический синдром с развитием судорожных припадков, нарушением сознания;
  • тремор верхних и нижних конечностей;
  • нарушение концентрации внимания;
  • повышение раздражительности.

Несмотря на столь большой перечень негативных последствий, это не значит, что у человека все они будут присутствовать. Вид последствий зависит от точного места локализации травмы головы и головного мозга, а также степени ее тяжести.

Некоторая клиническая картина возникает только в ранний посттравматический период. Сюда можно отнести паралич ног и рук, нарушение дыхательной функции, которые проходят после принятия реабилитационных мер. Головные боли могут начать тревожить человека через продолжительное время после травмирования.

Важный совет, который дают специалисты, — это непрерывность лечения в восстановительный период после ЧМТ и комы. Реабилитационный курс необходимо пройти полностью. Только так можно надеяться на благоприятный прогноз и максимальное восстановление организма.

Профилактика осложнений, реабилитация

Снизить риск возникновения негативных последствий после травмы головы способно лишь своевременное лечение. Первую помощь обычно оказывают работники медицинского учреждения. Но помочь могут и люди, находящиеся рядом с потерпевшим в момент получения им травмы. Нужно сделать следующее:

  1. Перевернуть человека в положение, при котором вероятность наступления гипоксии и асфиксии минимальна. Если пострадавший в сознании, следует повернуть его на спину. В ином случае необходимо уложить его на бок.
  2. Обработать рану водой или перекисью водорода, наложить на нее бинты и повязку: это снизит отечность, риск развития инфекционных осложнений при открытой травме головы.
  3. При появлении признаков асфиксии, затрудненном дыхании, нарушении ритма сердца – провести сердечно-легочный массаж, обеспечить больному доступ воздуха.
  4. Остановить сопутствующие кровотечения, обработать другие поврежденные участки тела (при наличии таковых).
  5.  Дождаться приезда скорой помощи.

Лечение травм головы проводится исключительно в стационаре, под строгим наблюдением врача. В зависимости от вида и тяжести патологии применяется медикаментозная терапия или хирургическое вмешательство. Могут быть назначены препараты таких групп:

  • анальгетики: Баралгин, Анальгин;
  • кортикостероиды: Дексаметазон, Метипред;
  • седативные средства: Валокордин, Валериана;
  • ноотропы: Глицин, Фенотропил;
  • противосудорожные средства: Седуксен, Дифенин.

Обычно состояние пациента после травмы со временем улучшается. Но успешность и продолжительность восстановления зависит от мероприятий, принятых в период реабилитации. Вернуть пострадавшего к нормальной жизни способны занятия у таких специалистов:

  • эрготерапевт. Работает над возобновлением навыков самообслуживания: перемещение по квартире, езда на автомобиле в качестве пассажира и водителя;
  • невропатолог. Занимается вопросами коррекции неврологических расстройств (решает, как восстановить обоняние, уменьшить судорожные припадки и что делать, если после перенесения травмы постоянно болит голова);
  • логопед. Помогает улучшить дикцию, справиться с проблемой нечленораздельности речи, восстанавливает коммуникативные навыки;
  • физиотерапевт. Проводит коррекцию болевого синдрома: назначает процедуры, чтобы уменьшить головные боли после травмы головы;
  • кинезитерапевт. Основная его задача – восстановить функции опорно-двигательной системы;
  • психолог, психиатр. Помогают устранить психические расстройства при травмах головного мозга.

Определение глубины коматозного состояния

Глубину коматозного состояния определяют при помощи шкалы Глазго, состоящей из 3 тестов на:

  • двигательную активность, оцениваемую от 1 до 6 баллов;
  • речевую реакцию, оцениваемую от 1 до 5 баллов;
  • реакцию открывания глаз, оцениваемую от 1 до 4 баллов.

При максимальном количестве баллов (15) сознание ясное, а при минимальном (3) – регистрируется смерть головного мозга.

Помимо шкалы Глазго в диагностике при ЧМТ используют:

  1. КТ и МРТ, определяющие расположение опухолей или гематом, сдавливающих части мозга, контролирующие сердечный ритм и дыхательную систему.
  2. ЭЭГ, фиксирующую электрическую активность мозговых клеток и степень повреждения функций ЦНС.
  3. Люмбальную пункцию при ЧМТ. Анализ ликвора позволяет разобраться в причине комы.
  4. Рентген, позволяющий отследить травмы, пришедшиеся на позвоночник и черепную коробку.

Осложнения и последствия ЧМТ

Таким образом, в течение острого периода пациента могут подстерегать следующие неприятности:

  1. Кровотечения наружные и внутренние, создающие условия для образования гематом;
  2. Вытекание цереброспинальной жидкости (ликворея) – наружное и внутреннее, которое грозит развитием инфекционно-воспалительного процесса;
  3. Проникновение и накопление воздуха в черепной коробке (пневмоцефалия);
  4. Гипертензионный (гидроцефальный) синдром или внутричерепная гипертензия – повышение внутричерепного давления, в результате которого развиваются вегето-сосудистые расстройства, нарушение сознания, судорожный синдром и др.;
  5. Нагноение мест ранения, образование гнойных свищей;
  6. Остеомиелиты;
  7. Менингиты и менингоэнцефалиты;
  8. Абсцессы ГМ;
  9. Выбухание (выпадение, пролапс) ГМ.

Главной причиной гибели пациента в первую неделю болезни считают отек мозга и смещение мозговых структур.

ЧМТ долго не дает успокоиться ни врачам, ни больному, поскольку даже на поздних этапах может преподнести «сюрприз» в виде:

  • Образования рубцов, спаек и кист, развития водянки ГМ и арахноидита;
  • Судорожного синдрома с последующей трансформацией в эпилепсию, а также астено-невротического или психоорганического синдрома.

Основной причиной смерти больного в позднем периоде являются осложнения, вызванные гнойной инфекцией (пневмония, менингоэнцефалит и пр.).

Среди последствий ЧМТ, которые довольно многообразны и многочисленны, хотелось бы отметить следующие:

  1. Двигательные расстройства (параличи) и стойкое нарушение чувствительности;
  2. Нарушение равновесия, координации движений, изменение походки;
  3. Эпилепсия;
  4. Патология ЛОР-органов (синусит, гайморит).

Лечение

Лечение важно проводить сразу после повреждения. Если все манипуляции выполнены правильно, то шансы на выживание и выздоровление повышаются. После прибытия скорой помощи больного госпитализируют

Следом за определением характера и степени тяжести повреждений назначают терапию

После прибытия скорой помощи больного госпитализируют. Следом за определением характера и степени тяжести повреждений назначают терапию.

Если человек получил легкую травму, то ему назначают препараты для снятия болевых ощущений и рекомендуют полноценный отдых.

В тяжелых ситуациях начинают с восстановления дыхательной функции (при ее нарушении). Пациента могут подключить к искусственной вентиляции легких. Если рана небольшая, то накладывают повязку, в серьезных случаях могут наложить швы.

В дальнейшем прибегают к медикаментозному лечению, с помощью которого восстанавливают и поддерживают основные показатели, возвращают или стабилизируют сознание больного. Когда удается переступить острую фазу, переходят к дальнейшей реабилитации.

Длительность восстановительного периода и его успех зависят от тяжести повреждения и правильности подобранного лечения.

Индивидуальные особенности больного

Сроки и качество восстановления психической де­ятельности зависимы от правшества-левшества, возраста, преморбидного психического и сомати­ческого здоровья, состояния больного в момент ЧМТ. Прогностическая значимость перечисленных признаков так или иначе опосредована состояни­ем (постепенным проявлением, нарастанием) фун­кциональной асимметрии больших полушарий моз­га и их рабочих связей с разными отрезками сре­динных структур мозга.

В 40-х годах А.Р.Лурия и Е.Н.Гурова отметили лучшее восстановление нарушенной из-за ЧМТ речи у левшей, имеющих иной, чем прав­ши, тип «доминантности полушарий по речи»

С 60-х годов основное внимание уделялось несход­ству восстановления психической деятельности при преимущественном травматическом поражении правого и левого полушарий мозга правшей и лев­шей. Данные клинических и клинико-электроэн­цефалографических исследований за­ставляют задуматься над тем, что понятие «доми­нантность полушария» более широко, чем опреде­ляющееся лишь по речи. Доминантны оба полуша­рия

Одно превосходит другое в своей «специаль­ности». Это особо отчетливо повторяется у всех правшей. Левое и правое полушария доминантны соответственно в функциях по обеспечению двух главных сфер психики — 1) психомоторной : речи и основанных на ней вербальных мышления и па­мяти, организации движений, 2) психосенсорной: восприятия мира и самого себя в этом мире, со­хранении индивидуального опыта восприятия и пе­реживания. Можно, пожалуй, сказать, что полным восстановление психической деятельности с воз­вращением прежних эмоционально-личностных свойств может быть только у больного, у которого в ходе реабилитационных мероприятий «вернулись» все индивидуальные особенности асимметрии его мозга и обеспечиваемой ими психической жизни пациента

Доминантны оба полуша­рия. Одно превосходит другое в своей «специаль­ности». Это особо отчетливо повторяется у всех правшей. Левое и правое полушария доминантны соответственно в функциях по обеспечению двух главных сфер психики — 1) психомоторной : речи и основанных на ней вербальных мышления и па­мяти, организации движений, 2) психосенсорной: восприятия мира и самого себя в этом мире, со­хранении индивидуального опыта восприятия и пе­реживания. Можно, пожалуй, сказать, что полным восстановление психической деятельности с воз­вращением прежних эмоционально-личностных свойств может быть только у больного, у которого в ходе реабилитационных мероприятий «вернулись» все индивидуальные особенности асимметрии его мозга и обеспечиваемой ими психической жизни пациента.

Диагностика

Процесс постановки диагноза состоит из:

  1. Выявления обстоятельств травмы.
  2. Клинической оценки состояния больного.
  3. Исследования внутренних органов.
  4. Неврологического осмотра.
  5. Эхоэнцефалоскопии.
  6. Рентгенографии черепа.
  7. Компьютерной и магнито-резонансной томографии.
  8. Офтальмологического осмотра глазного дна.
  9. Люмбальной пункции. Ее назначают всем пациентам в остром периоде, кроме тех, у кого повышено внутричерепное давление.

Диагноз ставят на основании характера и вида повреждения, наличия или отсутствия сдавления, кровоизлияний, интоксикации и других особенностей.

Классификация травм

Повреждения могут быть открытыми. В данном случае травмирован апоневроз и кожный покров. В качестве дна раны выступает кость либо ткани, лежащие более глубоко. Проникающая травма характеризуется повреждением твердой оболочки мозга. В качестве частного случая может рассматриваться отликворрея, обусловленная переломом костей в основании черепа. Может произойти и закрытая травма головы. В этом случае кожный покров может быть поврежден, а апоневроз сохраняет свою целостность. Также выделяют следующие группы:

  • Сотрясения. Это травмы головы, которые не характеризуются стойкими нарушениями в работе мозга. Все проявления состояния спустя время (как правило, несколько дней) исчезают самостоятельно. При более стойком сохранении симптомов имеет место более тяжелая травма головы с вероятным повреждением мозга. В качестве основных критериев оценки состояния выступает продолжительность сотрясения (от секунд до нескольких часов) и имеющая впоследствии место глубина состояния амнезии и потери сознания. Среди неспецифических симптомов следует отметить рвоту, тошноту, нарушения в сердечной деятельности, побледнение кожного покрова.
  • Сдавление мозга очагом ушиба, воздухом, инородным телом, гематомой.
  • Субарахноидальное кровоизлияние.
  • Диффузное аксональное поражение.

В практике зарегистрировано достаточно много комбинированных случаев. Сочетаться, например, может сдавление гематомой и ушиб, ушиб с субарахноидальным кровоизлиянием и сдавлением, диффузное повреждение и ушиб и прочие. Часто повреждения происходят вследствие травмы лица.

Как помочь в первые минуты

Первую помощь нередко оказывают люди, волею случая оказавшиеся рядом с пострадавшим. И не всегда они – медработники. При ЧМТ, между тем, следует понимать, что потеря сознания может продолжаться очень короткое время и поэтому не фиксироваться. Однако в любом случае сотрясение головного мозга, как осложнение всякой (даже на первый взгляд легкой) травмы головы, всегда нужно иметь в виду и с учетом этого оказывать помощь больному.

Если же человек, получивший ЧМТ, долго не приходит в себя, его нужно перевернуть на живот, а его голову наклонить вниз. Это необходимо сделать для того, чтобы предупредить попадание рвотных масс либо крови (при ранениях ротовой полости) в дыхательные пути, что нередко бывает в бессознательном состоянии (отсутствие кашлевого и глотательного рефлексов).

Если у больного имеются признаки нарушения дыхательной функции (дыхание отсутствует), следует принять меры для восстановления проходимости дыхательных путей и до приезда «скорой» обеспечить простую искусственную вентиляцию легких («изо рта в рот», «изо рта в нос»).

Если у пострадавшего имеет место кровотечение, его останавливают с помощью эластичного бинта (мягкая подкладка на рану и тугая повязка), а когда пострадавшего доставят в больницу – рану ушьет хирург. Страшнее, когда есть подозрение на внутричерепное кровотечение, ведь его осложнением с большой вероятностью становится кровоизлияние и гематома, а это уже – хирургическое лечение.

Ввиду того, что черепно-мозговая травма может случиться в любом месте, которое не обязательно окажется в шаговой доступности от больницы, хотелось бы познакомить читателя и с другими методами первичной диагностики и оказания первой помощи. К тому же, среди свидетелей пытающихся помочь больному, могут присутствовать люди, имеющие определенные познания в медицине (медсестра, фельдшер, акушерка). И вот что они должны сделать:

Первым делом оценить уровень сознания, чтобы по степени ответной реакции определить дальнейшее состояние больного (улучшение либо ухудшение), а заодно – психомоторный статус, выраженность болевых ощущений в голове (не исключая и другие части тела), наличие речевых и глотательных расстройств;
При вытекании крови или цереброспинальной жидкости из ноздрей или ушных раковин предположить перелом основания черепа;
Весьма важно обратить внимание на зрачки пострадавшего (расширены? разные размеры? как реагируют на свет? косоглазие?) и о результатах своих наблюдений доложить врачу прибывшей бригаде «скорой помощи»;
Не следует игнорировать такие рутинные мероприятия, как определение цвета кожных покровов, измерение пульса, частоты дыхания, температуры тела и артериального давления (если есть возможность).

При ЧМТ подвергаться страданиям может любой из отделов головного мозга, причем выраженность той или иной неврологической симптоматики зависит от места расположения очага поражения, например:

  • Поврежденный участок коры полушарий большого мозга сделает невозможными любые движения;
  • При поражении чувствительной коры потеряется чувствительность (все виды);
  • Повреждение коры лобных долей приведет к расстройству высшей психической деятельности;
  • Затылочные доли перестанут контролировать зрение, если повреждается их кора;
  • Ранения коры теменных долей создадут проблемы с речью, слухом и памятью.

Помимо этого, не следует забывать, что черепно-мозговые нервы тоже могут быть травмированы и давать симптоматику в зависимости от того, какой участок затронут. А еще иметь в виду переломы и вывихи нижней челюсти, которые в отсутствие сознания прижимают язык к задней стенке глотки, чем создают преграду перед воздухом, направляющимся в трахею, а затем в легкие. Чтобы восстановить прохождение воздуха, необходимо выдвинуть нижнюю челюсть вперед, поместив пальцы позади ее углов

Кроме того, травма может быть и сочетанной, то есть, при ЧМТ одновременно могут пострадать и другие органы, поэтому с человеком, получившим травму головы и находящимся в бессознательном состоянии, нужно обращаться крайне бережно и осторожно

И еще один важный момент при оказании первой помощи: нужно помнить об осложнениях ЧМТ, даже если на первый взгляд она показалась легкой. Кровотечения в полость черепа или нарастающий отек мозга повышают внутричерепное давление и могут привести к сдавлению ГМ (потеря сознания, тахикардия, повышение температуры тела) и раздражению мозга (потеря сознания, психомоторное возбуждение, неадекватное поведение, нецензурная брань). Однако будем надеяться, что к тому времени «скорая» уже прибудет на место происшествия и быстро доставит пострадавшего в стационар, где он получит надлежащее лечение.

Лечение – исключительно в условиях стационара!

Лечение ЧМТ любой степени тяжести осуществляется только в условиях стационара, ведь потеря сознания сразу после получения ЧМТ, хоть и достигает определенной глубины, но никак не свидетельствует о реальном состоянии пациента. Больной может доказывать, что он нормально себя чувствует и может лечиться дома, однако, учитывая опасность осложнений, ему обеспечивают строгий постельный режим (от одной недели до месяца). Следует отметить, что даже сотрясение ГМ, имея благоприятный прогноз, в случае масштабного поражения отделов мозга может оставить неврологическую симптоматику на всю жизнь и ограничить возможности выбора профессии и дальнейшую трудоспособность пациента.

Лечение ЧМТ, в основном, консервативное, если не предусмотрены другие меры (хирургическая операция при наличии признаков сдавления мозга и образования гематомы), и симптоматическое:

  1. Рвотный рефлекс и психомоторное возбуждение подавляют галоперидолом;

  2. Отек мозга снимают с помощью дегидратирующих медикаментозных препаратов (маннитол, фуросемид, магнезия, концентрированный раствор глюкозы и др.);
  3. Длительное использование дегидратационных лекарственных средств требует добавления в лист назначений препаратов калия (панангин, хлорид калия, оротат калия);
  4. При сильных болевых эффектах показаны анальгетики, а также седативные препараты и транквилизаторы (пациент должен больше отдыхать);
  5. Неплохое действие оказывают антигистаминные средства, лекарства, укрепляющие стенки сосудов (препараты кальция, аскоррутин, витамин С), улучшающие реологические свойства крови, обеспечивающие водно-электролитное равновесие и кислотно-щелочной баланс;
  6. При необходимости пациенту дают медикаментозные средства, которые способствуют нормализации деятельности сердечно-сосудистой системы;
  7. Витаминотерапию назначают, когда острый период остался позади – она в большей степени показана на этапе восстановления после травмы.
Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: